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ASPETTI FISIOPATOLOGICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI DELLE ALLERGIE ALIMENTARI

INTRODUZIONE

L'allergia alimentare era nota già al tempo di Ippocrate, quando si sapeva che il latte vaccino poteva provocare vomito e orticaria.Tra il 1930 e il 1940 alcuni studiosi americani iniziano a studiare i fenomeni dell'allergia alimentare, ma poi per vari anni non se ne parla più, tanto che viene considerata un'anomalia rara, di scarso interesse clinico.

L'argomento torna di attualità negli anni '70, quando viene chiaramente dimostrato che anche in condizioni di normalità antigeni alimentari sono in grado di attraversare la parete intestinale e di indurre una risposta immunitaria a livello locale e/o sistemico e  che gli antigeni alimentari possono essere implicati in una serie di manifestazioni cliniche interessanti sia l'apparato gastroenterico, sia il polmone, la cute, il naso e forse altri organi e tessuti.

Queste nuove aquisizioni insieme all'introduzione nella pratica clinica di sempre più sofisticate metodiche diagnostiche hanno permesso di inquadrare il capitolo delle allergie alimentari, anche se tutt'ora è oggetto di controversie e soporattutto di difficile approccio.

L'allergia alimentare infatti presenta alcune peculiarità che ne rendono difficile lo studio.

A differenza delle allergie respiratorie in cui la via di penetrazione dell'antigene corrisponde alla sede dei sintomi, nelle allergie alimentari possono aversi manifestazioni cliniche a livello della parete intestinale o più di frequente a distanza, preferibilmente in organi o tessuti ricchi di mastcellule (Apparato Respiratorio e Cute).

Inoltre nelle allergie alimentari gli antigeni subiscono delle profonde modificazioni dovute alla cottura, ai processi digestivi, alla flora batterica, al passaggio attraverso la parete intestinale, per cui l'antigene responsabile può essere sostanzialmente diverso rispetto a quello di partenza.

A tutto ciò va aggiunto:

1) che alcuni alimenti o sostanze ad essi addizionate (coloranti, conservanti) sono in grado di indurre una liberazione di istamina dalle mastcellule a dai basofili indipendentemente da meccanismi immunologici;

2) che alcuni alimenti ricchi di per sè di istamina o di precursori possono indurre delle manifestazioni cliniche da apporto esogeno di mediatori anafilattici;

3) che alcuni difetti enzimatici, il più delle volte congeniti, ma talora anche aquisiti, possono simulare, specialmente a livello intestinale, i sintomi dell'allergia alimentare; 4) che non sempre e non solo nelle allergie alimentari sono in atto immunoreazioni IgE mediate, ma talvolta reazioni immunologiche di tipo diverso (da immunocomplessi, da linfociti sensibilizzati ecc.). 

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI INERENTI IL PASSAGGIO DI ANTIGENI ALIMENTARI ATTRAVERSO LA PARETE INTESTINALE

È noto da tempo che alcune macromolecole sono in grado di attraversare la parete intestinale in condizioni di normalità. Questo processo è particolarmente evidente nel feto e nel neonato, mentre si riduce dopo i primi tre mesi di vita.

Recentemente è stato dimostrato con certezza il passaggio di macromolecole attraverso la mucosa intestinale dell'adulto dopo un carico antigenico massivo.

Il tratto gastrointestinale costituisce la porta d'ingressso degli allergeni alimentari e quindi conoscere la sua struttura e i suoi meccanismi di difesa è molto importante per comprendere la patogenesi delle malattie allergiche.

La parete intestinale, dal lume verso l'esterno, è formata dalla mucosa, sottomucosa, tonaca muscolare esterna e tonaca sierosa. La mucosa è formata dall'epitelio, dalla lamina propria e dalla muscolaris mucosae.

L'epitelio è formato da cellule epiteliali a colonna con villi sporgenti verso il lume in grado di assorbire le sostanze nutritive e da cellule in grado di produrre muco intestinale.La lamina propria contiene molte mastcellule e le "placche di Peyer", aggregati di linfociti e plasmacellule che rappre- sentano il principale elemento del GALT (Gut Associated Lymhoid Tissue).

Le placche di Peyer sono collegate con il lume intestinale per mezzo di particolari cellule dette cellule M (membranose) che sono in grado di trasmettere direttamente ai linfociti delle placche di Peyer gli antigeni che riescono a captare dal lume. Nella sottomucosa ci sono: tessuto connettivo, vasi sanguigni, vasi linfatici, molte mastcellule, ghiandole secernenti sostanze digestive.

L'integrità di questa struttura è salvaguardata  da una serie di meccanismi di difesa sia di tipo non immunologico che di tipo immunologico.

I meccanismi non immunologici locali sono rappresentati dalla flora intestinale, dalle secrezioni gastrointestinali di muco, dalla motilità intestinale, dagli enzimi pancreatici e dall'acidità gastrica. Questi meccanismi sono in grado di interferire con il processo di assorbimento intestinale di macromolecole, di prodotti batterici e tossici.

I meccanismi immunologici locali sono rappresentati dagli anticorpi IgAs (secretori), dalle cellule M e dalle plasmacellule della lamina propria.

In condizioni di normalità gli antigeni alimentari presenti nel lume intestinale vengono in parte legati alle IgA secretorie, in parte catturati dalle cellule M e in parte trasformati all'interno delle cellule epiteliali. Solo una piccola quota è in grado di superare i meccanismi di difesa.

Se la quantità di antigeni alimentari è elevata si verifica una saturazione degli anticorpi IgAs e delle
cellule M e una quota cospiqua di antigeni riesce a passare fra le giunzioni infracellulari, raggiunge gli spazi extracellulari dove in parte viene bloccata dagli anticorpi IgG e IgM, in parte viene elaborata in situ stimolando la produzione di anticorpi IgE e in parte passa in circolo. A questo punto entra in azione un altro meccanismo immunologico di difesa rappresentato dalle cellule di Kuppfer del fegato . La quota di antigeni che riesce a superare anche questo meccanismo di difesa, entra in circolo ed assume un ruolo patogenetico nello scatenamento delle reazioni allergiche a livello generale.

REAZIONE ALLERGICA LOCALE E GENERALE

A livello della sottomucosa avviene il legame tra l'antigene sfuggito ai vari meccanismi di difesa e le molecole di IgE adese alle mastcellule con conseguente liberazione di mediatori chimici (soprattutto istamina). Si verifica un'alterazione della permeabilità a livello della mucosa intestinale e conseguente ulteriore passaggio di antigeni alimentari in circolo.

La massiva presenza di antigeni alimentari in circolo permette ad alcune macromolecole di raggiungere sedi distanti quali la mucosa nasale e polmonare o la cute dove sono presenti numerose mastcellule "cariche" di IgE.
Il legame, in queste sedi, tra l'antigene alimentare e le IgE adese alle mastcellule provoca la liberazione di istamina con scatenamento di manifestazioni cliniche quali asma, rinite , orticaria, dermatite. In questa prima fase oltre all'istamina vengono liberate altre sostanze che possiedono proprietà chemiotattiche, cioè in grado di richiamare nella sede della reazione altre cellule come gli eosinofili, i neutrofili e i basofili.

All'azione di queste cellule è dovuta la reazione tardiva che si verifica spesso nelle reazioni allergiche e che può avvenire dalle 4 alle 24-28 ore dopo l'incontro con l'antigene. 

INQUADRAMENTO DELLE ALLERGIE ALIMENTARI

A LOCALIZZAZIONE  INTESTINALE :
- Edema del cavo orale e delle labbra

- Dermatite periorale

- Gastroenterite

           Enterite

           Proctite                          

 A LOCALIZZAZIONE EXTRAINTESTINALE :

Cute:  Orticaria ed angiodema

          Dermatite atopica

Occhio-naso:   Oculorinite

Polmone:  Asma bronchiale

Circolo:  Shock anafilattico

Articolazione:   Artrite reumatoide (?)

Altre:  Cefalea ed emicrania (?)

A LOCALIZZAZIONE MISTA (intestinale ed extraintestinale)

 

GLI ALLERGENI DELL'AMBIENTE ESTERNO

POLLINI (Betulla, graminacee, parietarie, olivo, composite)

I granuli pollinici sono i gameti maschili delle piante fanerogame (cioè dotate di apparato sussuale ben evidente) destinati a raggiungere, per fecondarli, i gameti femminili situati in organi lontani e non raggiungibili direttamente.

Le piante di maggior interesse epidemiologico sono le ANGIOSPERME (cioè dotate di ovario e fiori ben evidenti) che producono la stragrande maggioranza di pollini dotati di potere allergizzante.

I presupposti perchè si realizzino le allergie da pollini sono che la diffusione del polline avvenga tramite il vento, che il polline sia prodotto in grande quantità e che abbia caratteristiche aerodinamiche tali da poter essere trasportato a distanza dalla pianta che lo produce.

Negli ultimi anni l'aerobiologia, disciplina che studia le particelle sospese nell'aria e il loro trasporto passivo, ha dato un grosso aiuto agli allergologi perchè grazie ai dati di una rete di stazioni di rilevamento estesa a tutte le nazioni progredite ha permesso la compilazione di calendari pollinici aggiornatissimi non solo sul tipo di polline presente nell'aria, ma anche sulla quantità e variazione a seconda di pioggia o vento.

L'esame dei vari tipi di pollini verrà condotto seguendo l'ordine cronologico di presenza nell'aria.

POLLINI DI BETULACEE

La tipica pollinosi primo-primaverile è quella degli alberi della famiglia delle Betulacee.

Le Betulacee di interesse allergologico sono, in ordine di fioritura: il Nocciolo (negli inverni miti fiorisce anche in dicembre); l'Ontano (frequente nella pianura padana fiorisce in febbraio, marzo);la Betulla (fiorisce da febbraio, marzo, aprile a seconda dell'altitudine).

I pollini di questi alberi hanno una reazione crociata tra loro: il soggetto allergico al nocciolo risponde anche al polline della Betulla e viceversa.

La pollinosi da betulla, tipica nei Paesi Scandinavi, diventa sempre più comune anche in Italia da quando architetti e urbanisti hanno "scoperto" questo albero. Negli ultimi 15 anni si è assistito a una proliferazione di betulle soprattutto nelle città della Padania e parallelamente gli allergologi hanno visto aumentare l'incidenza della pollinosi da betulla, che dà disturbi da febbraio-marzo a tutto aprile e in corrispondenza dell'emissione di polline dagli "Amenti" (volgarmente gattini), che costituiscono l'inflorescenza maschile della betulla.

La pollinosi da Betulla provoca disturbi di rinite e asma di tutto rispetto per intensità e durata. Una particolarità di queste pollinosi precoce è la reazione anche al polline di nocciolo, che contiene gli stessi antigeni della betulla.

Una curiosità riguardante i soggetti allergici alla betulla è che vanno incontro a sintomi di "allergia orale" (edema delle fauci, prurito, senso di soffocamento) quando mangiano nocciole ma anche diversi frutti (mela, pera, ciliegia, pesca, prugna) e alcune verdure (sedano, prezzemolo, carota).

POLLINI DI GRAMINACEE

I generi più comuni di graminacee sono Dactylis, Poa, Phleum, Lolium che occupano come infestanti ogni spazio libero possibile oltre a far parte del "prato stabile" che è rappresentato da una associazione vegetale coltivata  e sfruttata nell'alimentazione del bestiame.

Il polline delle graminacee ha un diametro di 30-40 micron e quindi possiede le dimensioni ideali per galleggiare nell'atmosfera e per essere portato dal vento anche a notevole distanza dal luogo di formazione. L'acme della fioritura oscilla da metà aprile a metà maggio a seconda della latitudine ma la presenza del polline nell'aria si prolunga fino a tutto giugno.

I disturbi causati dai pollini di graminacee sono rinite e asma bronchiale. Anche i soggetti allergici alle graminacee possono andare incontro a sintomi di "allergia orale" (prurito, edema delle labbra, senso di soffocamento) dopo ingestione di melone , pomodoro, anguria, arancia, kiwi.

POLLINI DI PARIETARIA

La pollinosi da parietaria è rilevante dal punto di vista epidemiologico e chimico, con manifestazioni che durano 3-4 mesi in Italia settentrionale (giugno-settembre), ma che possono durare tutto l'anno, con un acme primaverile e uno autunnale, nell'Italia meridionale e nelle isole.

I disturbi causati dalla Parietaria sono rinite spesso accompagnata da manifestazioni asmatiche importanti.

POLLINI DI OLIVO

La pollinosi di olivo è caratteristica dell'Italia meridionale (Puglia, Calabria, Campania) e delle isole e presenta il suo acme nel mese di maggio.

POLLINI DI COMPOSITE

La fioritura delle composite si verifica nel periodo tardo-estivo (da fine Luglio ai primi di Ottobre) e le pianta di importanza allergenica sono le Artemisie, piante infestanti assai diffuse sia in pianura che in mezza montagna, e l'Ambrosia, di recente insediamento nelle periferie di alcune grandi città europee, derivate dall'America del nord e dal Canada.

La pollinosi da composite e, in particolare, da Artemisie è una forma epidemiologica discreta e chimicamente caratterizzata da rinite e asma bronchiale.

MICETI (muffe o funghi)

I miceti (muffe o funghi) sono piante microscopiche, prive di clorofilla, che vivoni in ogni ambiente, ma che richiedono un elevato grado di umidità e una temperatura anche superiore ai 10°C per poter crescere e sopravvivono anche alle condizioni sfavorevoli producendo grandi quantità di spore.
Le spore più conosciute come responsabili di asma e rinite sono il Clodosporium, l'Alternaria e l'Aspergillo.

La loro concentrazione nell'aria dipende sia dall'ambiente esterno (la presenza di campi di grano o di fienili o di boschi con vegetali in decomposizione in ambiente umido favorisce la crescita fungina), che interno (i miceti si sviluppano soprattutto in locali umidi e scarsamente o affatto ventilati).

Substrati favorenti la crescita fungina possono essere il terreno delle piante ornamentali, alimentiavariati, oggetti di gomma come guanti, scarpe, ecc.

L'Alternaria è rinvenibile ubiquitariamente sia in atmosfera libera che all'interno di ambienti.

La massima concentrazione ambientale viene raggiunta nei mesi estivi e si mantiene alta anche in autunno. L'Alternaria cresce in particolare sulle foglie in decomposizione, sulle piante e sulla frutta.

La sintomatologia chimica indotta da questo micete è rinitica e/o asmatica con riacutizzazioni estive.

 

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